En esta primera parte presentamos algunas consideraciones preliminares que consideramos de importancia capital antes de discutir aspectos prácticos en el tratamiento de niños que presentan un Trastorno Negativista Desafiante. En la segunda parte del articulo, que será publicado en el Boletín Electrónico nº 8 del APDA, expondremos algunas técnicas específicas de manejo de la conducta que son consideradas por su demostrada efectividad en el trabajo terapéutico con estos niños.

Uno de los aspectos más importantes a considerar en el tratamiento de cualquier condición física o psicológica es el diagnóstico inicial. El éxito del tratamiento va a depender en gran medida del diagnostico asignado durante la primera fase de dicho tratamiento. Tanto en salud física como en salud mental una condición primaria generalmente se acompaña de síntomas secundarios y en muchas ocasiones, no es fácil discriminar los síntomas primarios de los secundarios. Este es el caso del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad o TDAH y del Trastorno Negativista Desafiante o TND. La literatura científica nos presenta una gran diversidad de casos en donde ambas entidades diagnósticas se hacen presente en un mismo individuo. Lo más común en estos casos es encontrar el TDAH como diagnostico primario es el TDAH, mientras que el TND aparece como síntoma asociado o secundario. Sin embargo, es vital para el éxito del tratamiento el poder diferenciar los síntomas que pertenecen al TDAH de aquellos que corresponden al TND. Si no establecemos tal delimitación de síntomas, podemos fácilmente caer el error de suponer que el tratamiento de la primera condición implicará una mejoría en los síntomas de la segunda condición. Con esto queremos decir que la mejoría en los síntomas del TDAH no necesariamente conlleva mejoría en los síntomas del TND y viceversa.

En un estudio preliminar que realizamos con colegas de los Estado Unidos, México y Argentina, encontramos que la mayoría de las quejas de madres con hijos diagnosticados con TDAH pertenecía a la categoría diagnóstica del TND, más que al grupo de TDAH. Cuando les pedimos a estas mamás que indicaran los síntomas más perturbadores en sus hijos, diagnosticados con un TDAH, encontramos, en orden de frecuencia, los siguientes síntomas:

En el cuadro anterior podemos apreciar que los dos síntomas más comúnmente mencionados por la mamás en nuestra muestra no corresponden al grupo de síntomas del TDAH, sino más bien al grupo de síntomas del TND. Esto mismo lo observamos comúnmente en nuestra práctica privada, en donde las quejas/síntomas atribuidos a niños con TDAH corresponden más al grupo TND que al de TDAH. Esta situación genera confusión y desaliento en muchas familias que llevan al niño a tratamiento por problemas de conducta en la casa y en la escuela. Muchos de estos niños terminan con el diagnóstico primario de TDAH y un posible diagnostico secundario de TND. Con un diagnóstico primario de TDAH existe una alta probabilidad de que el tratamiento central sea la medicación. Un medicamento apropiado definitivamente ayudará con los síntomas de inatención e impulsividad que caracterizan al TDAH. Sin embargo, el mismo medicamento no será tan efectivo con los síntomas del TND. Si dejamos de lado el tratamiento conductual y enfatizamos solamente el medicamento, podemos estar seguros de que muchos de los síntomas que generalmente perturban en estos niños quedarán desatendidos. Al estar desatendidos, las posibilidades de mejoría o no existen o son mínimas. Es precisamente acá donde se genera la frustración en estas familias, quienes observan mejoría en los procesos de atención y concentración en sus hijos y sin embargo, no observan mejoría significativa en conductas perturbadoras, tales como “no hacer caso”, “discutir todo el tiempo”, “pataletas”, “encolerizarse y resentirse”, “ser rencoroso y vengativo”, etc. etc. Cuando las quejas/síntomas principales pertenecen al grupo de conductas antes mencionadas, el diagnóstico apropiado es el de TND y no el de TDAH. Si en adición a estas conductas el niño(a) aparece desatento e impulsivo, podemos agregar entonces como diagnóstico secundario (y no primario) un TDAH.

Es muy importante que tanto el profesional involucrado en los procesos de diagnostico y tratamiento así como los padres de estos niños, tengan una clara distinción entre el TDAH y el TND. Desde la escuela primaria aprendimos que “el orden de los factores no altera el producto”. Esta frase es válida para las operaciones de suma y multiplicación, pero carece de validez cuando el producto final es el diagnóstico apropiado para un niño que presenta a la vez síntomas de TDAH y de TND. El orden de presentación de diagnósticos en casos con múltiples condiciones patológicas debe ir de acuerdo a la severidad de los síntomas. El primer diagnostico a mencionar será aquel cuyos síntomas sean los más severos y perturbadores, dejando en segundo lugar el diagnóstico cuyos síntomas sean secundarios en importancia. Para algunos niños el diagnóstico primario será TDAH y el secundaria el TND. Para otros será el TND primero y luego el TDAH.

Cuando nos referimos a los tratamientos más efectivos para el TDAH y el TND, debemos referirnos a las múltiples investigaciones cuyos resultados aparecen en una gran variedad de publicaciones científicas. Con esto pretendemos excluir los reportes anecdóticos sobre algunos tipos muy particulares de tratamiento tales como masajes, manipulación física del cuerpo, dietas, etc. Excluimos estos tratamientos no en un afán de negar su efectividad, si no más bien a fin de evitar una mayor frustración en los padres, que están dispuestos a tratar lo que sea para encontrar una solución sin medir los riesgos que pueden ocasionar tratamientos cuya efectividad no ha sido científicamente comprobada.

En lo que respecta al tratamiento óptimo parta el TDAH, la literatura científica nos habla de la alta efectividad de la combinación de medicamento con entrenamiento/educación de padres en técnicas de modificación y manejo de la conducta. Las técnicas psicoterapéuticas de orientación dinámica y la terapia grupal no han demostrado un nivel significativo de efectividad en el tratamiento de síntomas primarios (atención, impulsividad, hiperactividad) en niños con TDAH. Con relación al tratamiento de niños con TND, las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales han probado ser efectivas, al igual que el entrenamiento de padres. No hay evidencias contundentes sobre la efectividad de la medicación en estos casos.

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