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RESÚMENES DEL CURSO SOBRE
DÉFICIT DE ATENCIÓN DEL 3 DE JULIO DEL 2004
Programa del
curso
ASPECTOS
GENERALES Y DIAGNÓSTICO DEL
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD
Dr. Armando Filomeno armandofilomeno@telefonica.net.pe
El TDAH es un trastorno neuropsiquiátrico de origen
genético, debido a un desequilibrio bioquímico
cerebral, caracterizado por la presencia de síntomas
de falta de atención, de
hiperactividad-impulsividad o de ambos; el término
trastorno implica que estas manifestaciones
interfieren la vida familiar, académica o social
del niño, adolescente o adulto y en la vida laboral
y marital de este último.
El defecto bioquímico es fundamentalmente un
aumento en la recaptación o transporte de dopamina
y de norepinefrina, que impiden una comunicación
adecuada entre las neuronas; este defecto es
corregido por los medicamentos, que constituyen la
manera más eficaz de tratamiento.
El TDAH es un trastorno muy frecuente, que ocurre en
el 5 a 10 por ciento de los niños en edad escolar y
en el 3 a 6 por ciento de los adultos; constituye el
mayor volumen de pacientes que ve un neurólogo o
psiquiatra de niños y adolescentes. Es cuatro veces
más frecuente en varones y a menudo es más difícil
de sospechar en las mujeres por la ausencia
frecuente de hiperactividad en ellas. Persiste hasta
la edad adulta en las dos terceras partes de los
casos; en una época se pensaba que desaparecía con
el desarrollo porque es lo que suele ocurrir con la
hiperactividad, el componente más notorio del TDAH.
Con frecuencia, el trastorno que nos ocupa se acompaña
de problemas de lenguaje y aprendizaje, de conducta,
de ansiedad, de depresión, y con menos frecuencia
de tics. Los trastornos asociados hacen más difícil
el tratamiento y muchas veces constituyen el mayor
de los problemas.
El diagnóstico del TDAH suele hacerse con una
historia clínica cuidadosa y los criterios diagnósticos
del DSM IV, del cual también existen cuestionarios
adaptados para los adultos. En algunos caso puede
ser necesario solicitar pruebas psicológicas. Muy
raras veces es necesario recurrir a exámenes
auxiliares para el diagnóstico o para descartar
otros problemas neurológicos.
Cuando el paciente con TDAH no presenta trastornos
asociados y hay un buen manejo en casa y en el
colegio, el tratamiento medicamentoso, la modalidad
terapéutica más efectiva, suele ser suficiente;
los medicamentos que se utilizan en los niños y
adolescentes, son igualmente efectivos en los
adultos. De acuerdo a los trastornos asociados, a la
complejidad de los problemas y a la capacidad del
entorno para manejarlos, puede ser necesario el
tratamiento psicológico, la terapia de aprendizaje
u otras modalidades terapéuticas.
COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
Dr. Jorge Castro
Morales j_castro_m@terra.com.pe
Luego de revisar los criterios epidemiológicos y clínicos
de comorbilidad en el TDA/H, se pasa revista a los
mecanismos neuropsicológicos de las perturbaciones
de la función ejecutiva y las deficiencias de la
regulación inhibitoria que explican su
etiopatogenia, la concurrencia de otras entidades clínicas
disruptivas de la conducta y las vías neurofisiológicas
y farmacológicas de desencadenamiento y posible
tratamiento.
Se pone especial énfasis en las
acciones de la dopamina y noradrenalina y el
tradicional rol terapéutico de primera línea de
los psicoestimulantes.
A la luz de modernas investigaciones, se dilucidan
los posibles mecanismos causales de la ansiedad y
otros trastornos tributarios de la patología de los
ganglios basales, la depresión y las múltiples
manifestaciones disociales (de externalización, según
Achenbach y Edelbrock) de los trastornos de conducta
en niños y adolescentes.
Siguiendo los lineamientos de Pliszka y otros, se
ofrecen alternativas terapéuticas, farmacológicas
y cognitivo-conductuales, para la ansiedad, depresión
y trastornos de conducta que suelen acompañar al
TDAH.
Dentro de estos últimos modelos,
se subraya la importancia de los padres en los
procesos de modificación de la conducta de los
pacientes.
En el plano farmacológico, se
pone de relieve el significativo aporte de la
atomoxetina en el manejo de patología dual con
depresión.
PROBLEMAS DE LENGUAJE Y APRENDIZAJE
Dr. Javier Flórez del Águila
jflorezd@terra.com.pe
Por todos es conocido que el Trastorno
por Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH) casi nunca se encuentra en un estado que
pueda llamarse puro y limitado a solo sus
manifestaciones propias. Con muchísima frecuencia se encuentra asociado en
comorbilidad con otros problemas, que, como es de
suponer, complican su manejo diagnóstico y, sobre
todo, su manejo terapéutico, prolongando en mayor
tiempo las posibilidades de su control.
También es por todos conocido que
los problemas que con mayor frecuencia aparecen en
comorbilidad en los niños que padecen el TDAH son
los problemas de aprendizaje y los de conducta.
Pero en los últimos tiempos, con
los mejores métodos de estudio y de diagnóstico y,
no menos importante, con el trabajo
interdisciplinario del día a día, se está
prestando atención a otros problemas que confluyen
en el contexto sintomatológico del TDAH y que en un
gran número de casos parecieran que, más que
comorbilidad, formaran parte de su cuadro clínico.
Ellos son los problemas del desarrollo motor,
los problemas del lenguaje y los problemas
emocionales (o francamente ansiosos o depresivos).
Así, por ejemplo, estudios multicéntricos
confiables consideran que un 20% de niños con TDAH
tienen en menor o mayor medida algún problema del
lenguaje.
Estos problemas del lenguaje son
atribuidos a un déficit principalmente de tipo
fonológico, el cual, con el tiempo, llega a
comprometer el desarrollo del componente fonológico
y también el componente morfológico, manifestándose,
por ejemplo, en las frecuentes alteraciones de la
comprensión y la expresión de los tiempos
verbales, que es su forma frecuente de aparición.
Estos defectos determinan una conducta lingüística
irregular en estos niños, que puede dificultar el
ajuste al contexto comunicativo y a la
intencionalidad del interlocutor.
También tienen dificultades en la capacidad de
procesamiento simultáneo de la información (como
las tareas de procesamiento semántico y,
especialmente, las que requieren procesamiento analógico
lingüístico) y en la ejecución de tareas de tipo
metalingüístico, es decir, las de conciencia fonológica.
Más comunes y más conocidos son los problemas de
aprendizaje en los niños con TDAH. Pero si asumimos que el desarrollo fonológico, morfosintáctico
y semántico forman un continuo con el desarrollo de
la lectura y de la escritura, los problemas del
lenguaje presentes en un niño con TDAH, sobre todo
los trastornos específicos más severos del
desarrollo del lenguaje, acrecentarán las
posibilidades que ese niño se transforme en un niño
con TDAH y problemas de aprendizaje, sobre todo,
porque en ese caso se compromete seriamente el
sistema del procesamiento auditivo central y, por
tanto, pueden aparecer características de tipo disléxico
en la lectura y en la escritura. De tal manera que
es lógica la necesidad de investigar el diagnóstico
de dislexia en todo niño con TDAH que haya
presentado problemas de lenguaje con errores fonológicos
en sus primeros años.
Los niños con TDAH y problemas del lenguaje son,
pues, niños de alto riesgo de desarrollar problemas
de aprendizaje, que pueden persistir hasta la
adolescencia si los problemas de lenguaje no son
solucionados.
Claro que no todas las
manifestaciones lingüísticas son relevantes. La
presencia de problemas periféricos del habla, la
articulación verbal y la fluidez es menos
importante que la presencia de problemas severos
centrales receptivo-expresivos.
Los problemas de aprendizaje constituyen el motivo
de consulta más frecuente en los niños con TDAH.
Y se han encontrado relaciones cognitivas y
neuroanatómicas, posiblemente por su
relación con la memoria de trabajo, extensión
de la memoria inmediata, que se sustenta en la
representación mental de lenguaje (componente fonológico)
y de imágenes visuales.
El defecto fonológico que se atribuye a la dislexia
tendría una repercusión sobre la memoria de
trabajo y, en consecuencia, haría más probable la
aparición de síntomas propios del TDAH o de una
manera circular una disminución en la memoria de
trabajo puede contribuir a las dificultades lectoras
en la medida en que la representación fonológica
requiere de la memoria de trabajo.
Por otro lado, desde el punto de vista de los
estudios actuales en neuroimágenes funcionales, se
sabe que en la dislexia, además de hallarse las
alteraciones en las zonas habitualmente relacionadas
con la dislexia, como la circunvolución temporal
izquierda y el pliegue curvo izquierdo, específicamente
el planun temporale, también se han hallado
alteraciones en el lóbulo frontal, el núcleo
caudado y el tálamo, zonas vinculadas a los
circuitos frontoestriados, presuntamente
relacionados con el TDAH.
En cuanto a las disgrafias y las discalculias
atribuidas al TDAH, ellas pueden estar relacionadas
a los errores en la percepción visoespacial,
los que determinan, a su vez, errores en el aspecto
visoconstructivo y en la función ejecutiva que va a
permitir la expresión a través de la escritura y
de la resolución de problemas.
Tanto o más importante que
reconocer el TDAH es, pues, el reconocer su
comorbilidad con los problemas de lenguaje y de
aprendizaje.
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