RESÚMENES DEL CURSO SOBRE
DÉFICIT DE ATENCIÓN DEL 3 DE JULIO DEL 2004    II parte

PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Psicóloga Maryta Calderón maryta54@yahoo.com.mx 

Es importante, a través de las pruebas psicológicas, determinar el grado del TDAH y la presencia de otros trastornos, principalmente en las áreas relacionadas con el aprendizaje, comportamiento, y la familia. Es así como con la ayuda de las diversas pruebas podemos determinar la comorbilidad.

Se tomarán en cuenta las siguientes áreas:

a) Área intelectua
b) Área instrumental:   Atención y concentración
                                  Lenguaje (oral, escrito, comprensivo, repetición, denominación)
                                  Memoria (inmediata a corto plazo y largo plazo; visual, auditiva, táctil)
                                  Estructuración espacial
                                  Cálculo
                                  Lateralidad
                                  Gnosias (visual, espacial, auditiva, táctil)
                                  Praxias (constructiva, ideomotora)
c) Área emocional:       Individual (ansiedad, depresión, impulsividad, tolerancia a la frustración)
                                  Familiar (estilos de crianza)
                                  Escolar (conductas problema en el aula, estilos educativos)  

Baterías: Escalas Weschler, Test de Tachados: simple y doble, Figura Compleja (Andre Rey), Palabras de Rey, Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin, Test de Colores y Palabras STROOP, Test Visomotor de Bender, Test de Retención Visual de Benton, Test de Autocontrol de Kendall, PEE- pd Estilos Educativos (padres y maestros), Test de la Familia, Test de Personalidad para niños CPQ, Satisfacción Familiar Faces III.

ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DEL SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN

Dr. Alberto Arregui arregui@amauta.rcp.net.pe

Varios estudios han contribuido a la revolución en las neurociencias en los últimos 100 años, y sobre todo en los últimos 40. Por ejemplo, los trabajos de Santiago Ramón y Cajal sobre el desarrollo de las neuronas a fines del siglo XIX le merecieron, junto con Camilo Golgi, el Premio Nobel de Medicina en 1906. El descubrimiento de los neurotransmisores y el estudio de las catecolaminas (noradrenalina, dopamina, serotonina) en diversas funciones del cerebro fueron claves en la década de los años 60 para entender aspectos químicos de la función cerebral. La posibilidad de ver el cerebro en vivo, de manera estática primero y luego de manera funcional con la resonancia magnética y con la tomografía de positrones, han permitido conocer las partes del cerebro que se activan durante diversas funciones como hablar, leer, ver, atender o escuchar música. Estos conceptos y nuevos métodos han permitido los avances en el entendimiento de muchos problemas neuropsicológicos, entre ellos el sindrome de deficit de atención (SDA). Nos planteamos lo siguiente:

1. El SDA que se identifica en la niñez, ¿es un problema de maduración de algunas regiones del sistema nervioso central?, ¿existen otros problemas neurológicos en los que la maduración del sistema nervioso pueda tener un rol importante?
2. Concepto de función ejecutiva y la neuropsicología del SDA.
3. Circuitos de la región prefrontal del cerebro. Dopamina y el circuito corteza – cuerpo estriado – tálamo – corteza: Dopamina y desarrollo. Dopamina y el SDA.
4. Neurofarmacología de las drogas estimulantes del sistema nervioso y el sistema neural que utiliza dopamina.
5. Genética de la dopamina y el SDA.
6. Estudios de imágenes cerebrales estáticas y funcionales en el SDA.
7. Localización hemisférica en el SDA. Parece ser que el lado derecho de la corteza prefrontal es el dominante en la noción de espacio y dirección de la atención.

TRATAMIENTO  CON  METILFENIDATO 
Y OTROS MEDICAMENTOS ESTIMULANTES                                                                                                   

Dr. Armando Filomeno armandofilomeno@telefonica.net.pe

La modalidad terapéutica más efectiva del TDAH es, sin duda alguna, el tratamiento medicamentoso, que se inició hace más de 60 años con los llamados estimulantes; dicho nombre, que ha dado lugar a muchos malentendidos y ha contribuido al temor injustificado hacia este grupo de medicamentos, fue aplicado a ellos por el efecto que producía en los animales de laboratorio que se utilizaron en los experimentos iniciales. El primero de dichos medicamentos, y el que inició la terapéutica eficaz del TDAH fue la anfetamina; el siguiente en aparecer fue la dextroanfetamina (Dexedrine), más efectiva que la anterior.

El metilfenidato (Ritalin) se introdujo hace alrededor de 40 años y desde hace más de 30 es el medicamento más utilizado; hace alrededor de 25 años apareció la pemolina (Cylert), que ahora casi no se utiliza por su toxicidad hepática. Al momento actual, los medicamentos considerados más efectivos, y de efectividad muy similar, son el metilfenidato y la dextroanfetamina, utilizándos este último a la mitad de la dosis del anterior; en los últimos años ha aparecido una mezcla de cuatro sales de anfetamina y de dextroanfetamina (Adderall), de efectividad muy similar a la de esta última; a diferencia del que elabora la mencionada mezcla, el laboratorio que introdujo y elabora la dextroanfetamina no muestra mayor interés en su promoción ni en su venta.

De todos estos medicamentos estimulantes, el único que ha estado a la venta en nuestro país en forma continuada, y el único que se consigue en la actualidad, es el metilfenidato, constituyéndose en el único medicamento de eficacia indiscutible para tratar el TDAH a cualquier edad; este medicamento es efectivo en la gran mayoría de los casos, siendo uno de los fármacos más seguros cuando se le emplea adecuadamente. Sus efectos secundarios, salvo la disminución del apetito, son infrecuentes y en todo caso son leves y manejables; muy raras veces justifican descontinuar la medicación. El metilfenidato, a pesar de todo lo que se dice erróneamente en su contra, tiene un bajo potencial de abuso y disminuye el riesgo de drogadicción en los pacientes con TDAH que son tratados adecuadamente con él.  

MEDICAMENTOS NO ESTIMULANTES EN EL TRATAMIENTO DEL 
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Dr. Juan David Velásquez Tirado velasquez_juan_david@lilly.com 

No existe en la actualidad un tratamiento único que sea  totalmente efectivo para el TDAH. Ningún tratamiento por si solo, bien sea médico (ej: Ritalina®), psicoeducativo (programas y ambientes escolares especializados), o psicoterapéuticos (neuropsicológicos, psicoanalíticos, psicoterapia cognitivo-conductual etc), ofrece los beneficios y efectividad  de un plan de tratamiento combinado. Un plan combinado incorpora a un mismo tiempo diversas intervenciones: medicamentos, trabajos psicoeducativos con los padres, psicoterapia individual con el niño, enseñanza–tutoría “remedial” (refuerzo) y una alianza de trabajo y comunicación estrecha con los educadores. En cuanto al tratamiento farmacológico, existen dos grupos de medicamentos para el tratamiento del TDAH: Los psicoestimulantes (ejemplo, Ritalina®), y los no psicoestimulantes (ejemplo, Strattera®, Tofranil®, Tryptanol®, etc.) El grupo de los psicoestimulantes o simplemente estimulantes va a ser tratado en otro aparte del curso por lo tanto solo voy a hacer referencia a los medicamentos no estimulantes.

Medicamentos no estimulantes:

Comprende un grupo heterogéneo de medicamentos utilizados para el tratamiento del TDAH, tales como los antidepresivos (Tofranil®, Wellbutrin®, Effexor®),  antpsicóticos (Neuleptil®, Melleril® - Risperdal®), Anticonvulsivantes (Depakene®, Tegretol®) y otros misceláneos como la clonidina (Catapresan®). Estos medicamentos se caracterizan por no tener aprobación por ninguna institución regulatoria a nivel mundial (ejemplo: Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos o FDA por sus siglas en inglés) para el tratamiento del TDAH además de no contar, la mayoría de ellos, con estudios serios y concluyentes en población pediátrica, se utilizan cuando los estimulantes no son bien tolerados por el niño o están contraindicados, no son efectivos, o simplemente los padres no desean este tipo de medicamentos para sus hijos con TDAH. Generalmente son usados también cuando hay comorbilidad (otro trastorno asociado) como depresión, ansiedad, trastorno de conducta, oposicionismo desafiante, impulsividad y agresividad severas, autismo o epilepsia. Otros como la clonidina (Catapresan®) se utiliza cuando se presenta insomnio asociado a los estimulantes.  

Otro medicamento que forma parte de los no estimulantes pero a la vez es el único de este grupo aprobado para el tratamiento del TDAH niños, adolescentes y adultos es la Atomoxetina o comercialmente conocido como Strattera®. Dentro de las principales ventajas de Strattera está su dosificación una solo vez al día, lo que permite cubrir los síntomas del TDAH en todos los aspectos y áreas del funcionamiento de la vida del paciente, es decir se asegura el efecto terapéutico no solo en la escuela, sino también en su casa, con sus amigos, sus juegos, sus deportes, etc. Además, se disminuye significativamente el estigma que representa el tener que administrar el medicamento en la escuela, lo que consecuentemente redunda en una mejor calidad de vida tanto para el paciente como para todas las personas que conforman su entorno. Strattera® actúa aumentando la disponibilidad de unas sustancias químicas a nivel cerebral (noradrenalina y dopamina) responsables de regular la atención, la impulsividad y la actividad motora en los pacientes con TDAH, sin aumentar la dosis y sin modificar las funciones del sistema nervioso central como las emociones, conductas y percepciones. Los estimulantes se clasifican como controlados, ya que tienen un alto potencial de abuso; es decir, riesgo de ser usado con fines no terapéuticos por personas que no sufren el trastorno, por lo que su receta debe ser retenida al momento de surtirse. Al ser Strattera® un medicamento no controlado, por no tener potencial de abuso, puede ser prescrito con gran facilidad, sin necesidad de formularios especiales, recetas por duplicado o prescripciones periódicas regulares mensuales o bimensuales; además, no está sometido a las regulaciones estatales, que frecuentemente restringen su consecución y por lo tanto no permiten un tratamiento constante y sostenido.

Por último, Strattera® ha demostrado un perfil de tolerabilidad muy favorable, no solo en los estudios que han sido realizados sino también en la inmensa experiencia clínica de más de 1 500 000 pacientes tratados en EEUU, Puerto Rico, Argentina y México (países en los que hasta ahora ha sido introducido). Sus efectos adversos son leves y transitorios con la ventaja adicional de no tener efecto sobre el peso y la talla, aparición de tics y síntomas de ansiedad.


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