PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Psicóloga Maryta Calderón
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Es importante, a través de las pruebas psicológicas, determinar el grado del TDAH y la presencia de otros trastornos, principalmente en las áreas relacionadas con el aprendizaje, comportamiento, y la familia. Es así como con la ayuda de las diversas pruebas podemos determinar la comorbilidad.

Se tomarán en cuenta las siguientes áreas:

a) Área intelectua
b) Área instrumental:   Atención y concentración 
                                Lenguaje (oral, escrito, comprensivo, repetición, denominación) 
                                Memoria (inmediata a corto plazo y largo plazo; visual, auditiva, táctil) 
                                Estructuración espacial 
                                Cálculo 
                                Lateralidad 
                                Gnosias (visual, espacial, auditiva, táctil) 
                                Praxias (constructiva, ideomotora)
c) Área emocional:       Individual (ansiedad, depresión, impulsividad, tolerancia a la frustración) 
                                Familiar (estilos de crianza) 
                                Escolar (conductas problema en el aula, estilos educativos) 

Baterías: Escalas Weschler, Test de Tachados: simple y doble, Figura Compleja (Andre Rey), Palabras de Rey, Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin, Test de Colores y Palabras STROOP, Test Visomotor de Bender, Test de Retención Visual de Benton, Test de Autocontrol de Kendall, PEE- pd Estilos Educativos (padres y maestros), Test de la Familia, Test de Personalidad para niños CPQ, Satisfacción Familiar Faces III.


ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DEL SÍNDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN

Dr. Alberto Arregui
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Varios estudios han contribuido a la revolución en las neurociencias en los últimos 100 años, y sobre todo en los últimos 40. Por ejemplo, los trabajos de Santiago Ramón y Cajal sobre el desarrollo de las neuronas a fines del siglo XIX le merecieron, junto con Camilo Golgi, el Premio Nobel de Medicina en 1906. El descubrimiento de los neurotransmisores y el estudio de las catecolaminas (noradrenalina, dopamina, serotonina) en diversas funciones del cerebro fueron claves en la década de los años 60 para entender aspectos químicos de la función cerebral. La posibilidad de ver el cerebro en vivo, de manera estática primero y luego de manera funcional con la resonancia magnética y con la tomografía de positrones, han permitido conocer las partes del cerebro que se activan durante diversas funciones como hablar, leer, ver, atender o escuchar música. Estos conceptos y nuevos métodos han permitido los avances en el entendimiento de muchos problemas neuropsicológicos, entre ellos el sindrome de deficit de atención (SDA). Nos planteamos lo siguiente:

1. El SDA que se identifica en la niñez, ¿es un problema de maduración de algunas regiones del sistema nervioso central?, ¿existen otros problemas neurológicos en los que la maduración del sistema nervioso pueda tener un rol importante?
2. Concepto de función ejecutiva y la neuropsicología del SDA.
3. Circuitos de la región prefrontal del cerebro. Dopamina y el circuito corteza – cuerpo estriado – tálamo – corteza: Dopamina y desarrollo. Dopamina y el SDA.
4. Neurofarmacología de las drogas estimulantes del sistema nervioso y el sistema neural que utiliza dopamina.
5. Genética de la dopamina y el SDA.
6. Estudios de imágenes cerebrales estáticas y funcionales en el SDA.
7. Localización hemisférica en el SDA. Parece ser que el lado derecho de la corteza prefrontal es el dominante en la noción de espacio y dirección de la atención.


TRATAMIENTO CON METILFENIDATO Y OTROS MEDICAMENTOS ESTIMULANTES                                     

Dr. Armando Filomeno
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La modalidad terapéutica más efectiva del TDAH es, sin duda alguna, el tratamiento medicamentoso, que se inició hace más de 60 años con los llamados estimulantes; dicho nombre, que ha dado lugar a muchos malentendidos y ha contribuido al temor injustificado hacia este grupo de medicamentos, fue aplicado a ellos por el efecto que producía en los animales de laboratorio que se utilizaron en los experimentos iniciales. El primero de dichos medicamentos, y el que inició la terapéutica eficaz del TDAH fue la anfetamina; el siguiente en aparecer fue la dextroanfetamina (Dexedrine), más efectiva que la anterior.

El metilfenidato (Ritalin) se introdujo hace alrededor de 40 años y desde hace más de 30 es el medicamento más utilizado; hace alrededor de 25 años apareció la pemolina (Cylert), que ahora casi no se utiliza por su toxicidad hepática. Al momento actual, los medicamentos considerados más efectivos, y de efectividad muy similar, son el metilfenidato y la dextroanfetamina, utilizándos este último a la mitad de la dosis del anterior; en los últimos años ha aparecido una mezcla de cuatro sales de anfetamina y de dextroanfetamina (Adderall), de efectividad muy similar a la de esta última; a diferencia del que elabora la mencionada mezcla, el laboratorio que introdujo y elabora la dextroanfetamina no muestra mayor interés en su promoción ni en su venta.

De todos estos medicamentos estimulantes, el único que ha estado a la venta en nuestro país en forma continuada, y el único que se consigue en la actualidad, es el metilfenidato, constituyéndose en el único medicamento de eficacia indiscutible para tratar el TDAH a cualquier edad; este medicamento es efectivo en la gran mayoría de los casos, siendo uno de los fármacos más seguros cuando se le emplea adecuadamente. Sus efectos secundarios, salvo la disminución del apetito, son infrecuentes y en todo caso son leves y manejables; muy raras veces justifican descontinuar la medicación. El metilfenidato, a pesar de todo lo que se dice erróneamente en su contra, tiene un bajo potencial de abuso y disminuye el riesgo de drogadicción en los pacientes con TDAH que son tratados adecuadamente con él.  

En nuestro medio solo se puede obtener el metilfenidato de liberación inmediata, que obliga a administrarlo dos o tres veces al día; la necesidad de tomar una dosis en el colegio en muchos de los casos, puede ser inaceptable para algunos pacientes y padres. Las formas de liberación lenta, que le permiten actuar durante ocho o doce horas (Ritalin LA, Concerta), no están a la venta en el Perú. Deben comentarse, asimismo, los excesivos controles que existen en nuestro país con relación a la venta del metilfenidato, que son responsables de que muchos niños que necesitan el medicamento no lo tomen. 


MEDICAMENTOS NO ESTIMULANTES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Dr. Juan David Velásquez Tirado
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No existe en la actualidad un tratamiento único que sea  totalmente efectivo para el TDAH. Ningún tratamiento por si solo, bien sea médico (ej: Ritalina®), psicoeducativo (programas y ambientes escolares especializados), o psicoterapéuticos (neuropsicológicos, psicoanalíticos, psicoterapia cognitivo-conductual etc), ofrece los beneficios y efectividad  de un plan de tratamiento combinado. Un plan combinado incorpora a un mismo tiempo diversas intervenciones: medicamentos, trabajos psicoeducativos con los padres, psicoterapia individual con el niño, enseñanza–tutoría “remedial” (refuerzo) y una alianza de trabajo y comunicación estrecha con los educadores. En cuanto al tratamiento farmacológico, existen dos grupos de medicamentos para el tratamiento del TDAH: Los psicoestimulantes (ejemplo, Ritalina®), y los no psicoestimulantes (ejemplo, Strattera®, Tofranil®, Tryptanol®, etc.) El grupo de los psicoestimulantes o simplemente estimulantes va a ser tratado en otro aparte del curso por lo tanto solo voy a hacer referencia a los medicamentos no estimulantes.

Medicamentos no estimulantes:
Comprende un grupo heterogéneo de medicamentos utilizados para el tratamiento del TDAH, tales como los antidepresivos (Tofranil®, Wellbutrin®, Effexor®),  antpsicóticos (Neuleptil®, Melleril® - Risperdal®), Anticonvulsivantes (Depakene®, Tegretol®) y otros misceláneos como la clonidina (Catapresan®). Estos medicamentos se caracterizan por no tener aprobación por ninguna institución regulatoria a nivel mundial (ejemplo: Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos o FDA por sus siglas en inglés) para el tratamiento del TDAH además de no contar, la mayoría de ellos, con estudios serios y concluyentes en población pediátrica, se utilizan cuando los estimulantes no son bien tolerados por el niño o están contraindicados, no son efectivos, o simplemente los padres no desean este tipo de medicamentos para sus hijos con TDAH. Generalmente son usados también cuando hay comorbilidad (otro trastorno asociado) como depresión, ansiedad, trastorno de conducta, oposicionismo desafiante, impulsividad y agresividad severas, autismo o epilepsia. Otros como la clonidina (Catapresan®) se utiliza cuando se presenta insomnio asociado a los estimulantes.  

Otro medicamento que forma parte de los no estimulantes pero a la vez es el único de este grupo aprobado para el tratamiento del TDAH niños, adolescentes y adultos es la Atomoxetina o comercialmente conocido como Strattera®. Dentro de las principales ventajas de Strattera está su dosificación una solo vez al día, lo que permite cubrir los síntomas del TDAH en todos los aspectos y áreas del funcionamiento de la vida del paciente, es decir se asegura el efecto terapéutico no solo en la escuela, sino también en su casa, con sus amigos, sus juegos, sus deportes, etc. Además, se disminuye significativamente el estigma que representa el tener que administrar el medicamento en la escuela, lo que consecuentemente redunda en una mejor calidad de vida tanto para el paciente como para todas las personas que conforman su entorno. Strattera® actúa aumentando la disponibilidad de unas sustancias químicas a nivel cerebral (noradrenalina y dopamina) responsables de regular la atención, la impulsividad y la actividad motora en los pacientes con TDAH, sin aumentar la dosis y sin modificar las funciones del sistema nervioso central como las emociones, conductas y percepciones. Los estimulantes se clasifican como controlados, ya que tienen un alto potencial de abuso; es decir, riesgo de ser usado con fines no terapéuticos por personas que no sufren el trastorno, por lo que su receta debe ser retenida al momento de surtirse. Al ser Strattera® un medicamento no controlado, por no tener potencial de abuso, puede ser prescrito con gran facilidad, sin necesidad de formularios especiales, recetas por duplicado o prescripciones periódicas regulares mensuales o bimensuales; además, no está sometido a las regulaciones estatales, que frecuentemente restringen su consecución y por lo tanto no permiten un tratamiento constante y sostenido.

Por último, Strattera® ha demostrado un perfil de tolerabilidad muy favorable, no solo en los estudios que han sido realizados sino también en la inmensa experiencia clínica de más de 1 500 000 pacientes tratados en EEUU, Puerto Rico, Argentina y México (países en los que hasta ahora ha sido introducido). Sus efectos adversos son leves y transitorios con la ventaja adicional de no tener efecto sobre el peso y la talla, aparición de tics y síntomas de ansiedad.


TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL TDAH

Psicóloga Oriele Montezuma
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La terapia cognitivo-conductual ofrece un abordaje integral vinculando los aspectos cognitivo, afectivo y comportamental-social  de la  persona con TDAH. Incluye un conjunto de estrategias interrelacionadas para proveer experiencias y aprendizajes nuevos, dentro de un esquema conceptual teórico, metodológico y una filosofía cuyos postulados fundamentales son: a) tanto la conducta normal como anormal están regidas por los mismos principios; b) el aprendizaje está mediado por procesos cognitivos; c) los pensamientos, sentimientos y la conducta están causal y sistemáticamente interrelacionados; d) es factible modificar los factores ambientales (externos al sujeto) y cognitivo-efectivos (pensamientos, creencias, ideas del sujeto); y e) somete sus procedimientos a una evaluación objetiva y verificación empírica de manera permanente.  

En este enfoque, el terapeuta es un consultor (colaborador, facilitador), experto en el análisis del comportamiento (recoge e interpreta información de diferentes fuentes en compañía de otros profesionales que conforman un equipo en el que se incluye a la familia y a la propia persona con TDAH) y educador o diseñador de experiencias de aprendizaje que pueden remediar las cogniciones disfuncionales y los patrones conductuales y afectivos.

La persona con TDAH presenta una forma de procesar la información que representa su estilo conductual característico, con el que se enfrenta a un medio ambiente familiar (estilo de familia) y social, lo que implica un desafío para su adaptación. El abordaje requiere de la aplicación de estrategias dirigidas a la persona y a su entorno; estas se diseñan en base al análisis funcional de cada caso. Si las disfunciones están principalmente relacionadas con los estímulos antecedentes, las estrategias más utilizadas pueden ser: la exposición al estímulo, la desensibilización sistemática; si están más relacionadas con las variables del organismo se cuenta con estrategias como la retroalimentación, la relajación, respiración, la identificación de sensaciones y emociones; si se trata de disfunciones cognitivas se da prioridad a técnicas como las racionales y de  reestructuración cognitiva, entrenamiento en atribuciones, solución de problemas, autoinstrucciones; si es el comportamiento el que más interfiere en su adaptación, se pueden aplicar las técnicas de modelamiento, el entrenamiento en habilidades sociales y de autoafirmación o la educación  afectiva; y si son las consecuencias las que mantienen sus comportamientos, las técnicas de manejo de contingencias, sistemas organizacionales y los contratos conductuales, entre otras.  

Estas estrategias tienen como objetivo final la autorregulación, mediante el conocimiento que el propio sujeto debe tener: a) sobre sus capacidades, limitaciones, intereses, motivaciones (metacognición de variables de la persona) para el desarrollo pleno de sus potencialidades;  b) sobre las características de las tareas a las que se enfrenta y los mejores procedimientos para abordarlas (metacognición de variables y estrategias); y c) sobre las peculiaridades del contexto (metacognición de variables del contexto) que le permita optimizar su ambiente y adoptar actitudes, valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no pueden cambiar.

Estos  objetivos son los mismos para el entorno familiar y social, es por esto que se involucra a la familia como miembro activo del equipo, brindándole orientación y educación sobre el TDAH, capacitándola en las técnicas cognitivo conductuales, incorporándola a grupos de soporte y de terapia familiar (si fuese necesario), abriendo canales de comunicación permanente con los otros miembros del equipo y del entorno educativo-social al que se capacita y sugiriendo estrategias que involucren modificaciones ambientales, académicas y orientación a pares, según las necesidades.


PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Y TDAH

Psicoterapeuta Beatriz Alcalde
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El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad afecta a quien lo presenta tanto en su desempeño social y laboral como en su manejo afectivo y emocional. Una vez diagnosticado, el TDAH deberá ser abordado multidisciplinariamente. Se deberá tratar los problemas de atención, distracción e impulsividad con las terapias y medicación adecuadas pero sería un error descuidar los problemas de ansiedad, depresión y autoestima que pudieran existir.

La experiencia de tener TDAH está llena de vergüenza, humillación y  autocastigo, muchos pacientes sienten que han perdido la confianza en sí mismos y tienen una historia de constantes malentendidos. La psicoterapia psicoanalítica ayuda al paciente con TDAH a reconciliarse con sus heridas y fracasos pasados, a aprender a aceptar sus imperfecciones y a abandonar las antiguas defensas patológicas que creaban barreras entre él y los demás.

El psicoterapeuta que trate personas con TDAH deberá tener un conocimiento cabal y profundo de lo que es el trastorno de TDAH, lo que le permitirá adecuar su técnica a las necesidades de este paciente.


ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO Y DÉFICIT DE ATENCIÓN

Psicóloga Carolina Benavides
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Psicóloga Roxana Dubreuil
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Hace aproximadamente 20 años, se utilizó por primera vez en nuestro país el servicio de acompañantes terapéuticos para asistir a pacientes psiquiátricos o severamente perturbados. En países como Argentina, Brasil, España, Inglaterra o Estados Unidos, el acompañamiento terapéutico (AT) también ha venido siendo una fuente de apoyo para el tratamiento de estos pacientes, resultando ser muy efectivo.

Principalmente, el AT se concentra en el establecimiento de un vínculo de confianza entre acompañante y paciente; es decir, entre una persona que ha perdido la capacidad de confiar y aquel que es capaz de retransmitir esa confianza básica necesaria para el desarrollo. Es entonces, a partir de la concepción social e interaccional del ser humano, que se introduce la idea del acompañante terapéutico como agente promotor del cambio psíquico y social.

El AT consiste, por lo tanto, en acompañar al paciente en su día a día y a través de sus diversas actividades, ayudándolo a desenvolverse mejor en estas y a resolver y detectar las dificultades que tiene en su vida diaria. La función del acompañante terapéutico es cumplir las disposiciones determinadas por el equipo terapéutico, siendo él un agente de cambio que estimula potencialidades en el paciente para desarrollar su proyecto de vida.

En la actualidad, existe en el Perú la Sociedad Peruana de Acompañamiento Terapéutico, organización encargada de capacitar a profesionales de la salud en este rol y de promoverlo en los diversos sectores de nuestra sociedad. Esta institución no solo se ha concentrado en la asistencia de pacientes psiquiátricos o con desórdenes del desarrollo, sino también de aquellas personas que sufren de carencias sociales, dificultades académicas y efectos de la tercera edad.

En relación al trabajo realizado con pacientes con déficit de atención e hiperactividad, el AT ha incursionado basándose en el modelo interaccional y también en lo que en los Estados Unidos llaman coaching. La palabra coach significa entrenador y ha sido habitualmente utilizada para referirse a entrenadores de deportes o profesores de música. La labor de un acompañante terapéutico, en estos casos, es similar a la de un coach, buscando que el paciente se responsabilice de su vida, confíe en sí mismo y trabaje en dirección a la realización de sus metas y deseos. El acompañante terapéutico provee de una estructura al paciente, lo retroalimenta y lo anima a seguir en un proceso de aprendizaje dinámico; funciona como receptor de las angustias y miedos del paciente, como modelo de identificación, como facilitador del logro de sus metas y como agente promotor de estrategias de organización y socialización.