Dra. Myriam Velarde


El Instituto de Ciencias Neurológicas es un organismo especializado del Ministerio de Salud que atiende todas las enfermedades relacionadas al Sistema Nervioso; siendo una entidad estatal, los precios de consulta y exámenes son módicos.

Es dentro de este marco que, respondiendo a una necesidad de la población de menores recursos, hace 8 años se creó la Unidad de Lenguaje y Aprendizaje donde contamos con un equipo interdisciplinario conformado por neurólogas, psicólogas y profesoras especializadas en desórdenes de audición, lenguaje y aprendizaje, así como una tecnóloga médica de terapia del habla e internas de la especialidad.

Los motivos de consulta más frecuentes en nuestra unidad son los problemas de inquietud y falta de atención en los niños. Según las estadísticas mundiales, el TDAH  se encuentra en un 3 a 7% de los niños en etapa escolar (American Psychiatric Association 2000). La incidencia en la población neuropediátrica del Instituto es de un 4%; de un total de 86 594 atenciones, 3 322 tienen el diagnóstico de TDAH (desde 1995 a julio del 2003), siendo 4 varones por 1 mujer.

Recibimos niños de distintas partes de la ciudad de Lima (preferentemente del Cono Norte), y de diversos lugares del país. Ellos acuden a la consulta traídos por sus padres o tutores, quienes han sido enviados generalmente por profesores, psicólogos u otros profesionales que han detectado problemas de rendimiento escolar o problemas de conducta en sus hijos.

El especialista debe considerar TDAH en niños que presentan:

• Inquietud constante.
• Pérdida de atención: parece no escuchar lo que se le dice o “estar en la luna”.
• Actúa sin pensar, impulsivamente.
• Problemas conductuales.
• Logros académicos bajos.

La evaluación del niño incluye:

• La historia clínica completa.- es la fuente más importante de datos cuya correcta valoración permite un diagnóstico de presunción y con frecuencia una definición completa. Averiguamos desde el embarazo, parto, desarrollo sicomotor, enfermedades que tuvo o tiene el niño y sus familiares. Si alguno de ellos tiene o ha tenido conductas similares.
• El examen neurológico.- no incluye signos severos, lo habitual es que se obtengan “signos neurológicos blandos”. No son signos de dudosa interpretación, pues su presencia nos ayuda a refrendar el diagnóstico.
• Tests de atención y concentración.- son pruebas sencillas que se pueden realizar en el consultorio, como la de Toulousse Peiròn (modificado), que muchas veces nos sirven para valorar el tratamiento.
• Información familiar:
o Se debe indagar sobre signos específicos de inatención, hiperactividad e impulsividad.
o Encuesta del DSM-IV.
o Incluir: Lugares de presentación, edad de instalación, duración de los síntomas, grado de perturbación de la vida familiar.

La encuesta del DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (1994) consta de 18 ítem: 9 para atención, 6 para hiperactividad y 3 para impulsividad. Son los siguientes SÍNTOMAS / SIGNOS: 

INATENCIÓN
– Fracasa cuando tiene que prestar atención a detalles o comete errores por descuido.
– Se equivoca en tareas o juegos por falta de atención.
– Parece no escuchar cuando se le habla.
– Tiene dificultad para seguir instrucciones o terminar sus labores escolares.
– Tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades.
– Evita o rechaza tareas que le demanden esfuerzo mental sostenido.
– Pierde cosas o útiles necesarios para sus tareas.
– Se distrae fácilmente.
– Olvida sus actividades diarias.

HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
– Golpea con las manos o los pies, o no esta quieto en su sitio.
– Se levanta de su sitio en clase.
– Es excesivamente corredor o trepador.
– Tiene dificultad para permanecer quieto durante sus juegos o en sus ratos de ocio.
– A menudo está listo para partir o actúa sobre la marcha.
– Habla excesivamente.
– Interrumpe o contesta una pregunta antes de que haya sido completada.
– Tiene dificultad para esperar su turno.
– Interrumpe o se entromete en juegos o conversaciones de otros.

Los criterios del DSM-IV deben incluir si los signos interfieren con su funcionamiento y desenvolvimiento en uno o más lugares en un período mayor a 6 meses.
• Información escolar:

o Se debe indagar sobre signos específicos de inatención, hiperactividad e impulsividad.
o La encuesta al profesor del DSM-IV.
o Informe que incluye: conducta en el salón de clase, hábitos de estudio y cumplimientos de tareas, intervención en clase, grado de incapacidad funcional (perturbación de su desenvolvimiento escolar), evidencias del trabajo escolar: libreta de notas, trabajos escolares (cuadernos, exámenes, etc.).

Cruzando los resultados de la encuesta del DSM-IV de padres y de profesores podemos obtener el grado de severidad:

DÉFICIT DE ATENCIÓN            CRITERIOS            PUNTAJE            GRADO
                                               < 6                       0 
9 criterios                                     6                       1                    Leve
                                                  7                       2                 Moderado 
                                               > 7                       3                   Severo
HIPERACTIVIDAD      
                                               < 4                       0 
6 criterios                                     4                       1                    Leve
                                                  5                       2                Moderado
                                                  6                       3                  Severo
IMPULSIVIDAD      
                                                  0                       0  
3 criterios                                     1                       1                    Leve
                                                  2                       2                 Moderado
                                                  3                       3                   Severo
 

• Luego se investiga las posibilidades aptitudinales del niño:
o Evaluación psicológica
o Evaluación de los niveles de lenguaje y aprendizaje
o Evaluación psicomotriz

• Y así se investigan condiciones asociadas:
o Desórdenes del lenguaje y del aprendizaje
o Conducta de oposición desafiante
o Ansiedad
o Depresión
o Otras condiciones

• De ser necesario se pedirán otras evaluaciones:
o Electroencefalograma.
o Tomografía o Resonancia Magnética Nuclear Cerebral
o Polisomnografía
o Audiometría
o Interconsulta con otros especialistas

• El diagnóstico diferencial se hace con las siguientes entidades:
o Trastornos generalizados del desarrollo F84
o Trastorno de ansiedad F91 – F93
o Trastornos del humor F30 – F39
o Esquizofrenia F20
o Inquietud por fármacos Broncodilatadores, Fenobarbital.

También podemos averiguar el grado de incapacidad funcional, pues es el que les dará condiciones para desarrollarse adecuadamente en la vida.

CRITERIOS                                                                                 PUNTAJE                SEVERIDAD
                                                                                                      0                       NORMAL
Poco tolerante, contesta impetuosamente, corrige sus impulsos.              1                         LEVE
Poco tolerante, contesta impetuosamente, no corrige sus impulsos.          2                   MODERADO
Poco tolerante. Ha quebrantado las reglas. Responde físicamente.            3                       SEVERO 
  
TRATAMIENTO: Es interdisciplinario
1. Terapia compensatoria de los desórdenes de lenguaje, aprendizaje o psicomotrices.
2. Tratamiento psicológico: patrones de conducta, consejería a los padres, apoyo emocional (autoestima).
3. Programa para padres de familia.
4. Terapia medicamentosa.

La terapia de medicamentosa es a base de fármacos (estimulantes). Usamos el Metilfenidato (Ritalin), que es el de primera elección, pues sus efectos son inmediatos. En nuestro país tenemos el de 10 Mg. de acción corta, se da en una sola toma en la mañana o en 2 tomas, en la mañana y en las primeras horas de la tarde; vamos regulando de acuerdo a la información que tengamos del colegio. Es un medicamento controlado. En caso de que el niño no pueda usar Ritalin, usamos antidepresivos, anticonvulsivantes (carbamacepina, valproato de sodio) o psicotrópicos con resultados aceptables, siempre unido a sus terapias y con control neurológico periódico.


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La doctora Velarde es Jefa Fundadora de la Unidad de Lenguaje y Aprendizaje del Instituto Especializado de Ciencias Neurológicas (Jr. Ancash 1271, Lima, Perú. Tel. 3280505 y 3280511 / Anexo 272).
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Artículo aparecido en el boletín n.º  2 del APDA, del 19 de diciembre del 2003.