Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una condición neuropsicológica, en gran medida hereditaria, que disminuye la capacidad del niño, adolescente o adulto para autorregular la atención o la actividad física e impulsividad, o ambas. Es necesario entender dos hechos fundamentales acerca del TDAH que tienen implicaciones serias para su tratamiento. El primero es que el  TDAH es una condición heterogénea que puede estar acompañada de otros trastornos psiquiátricos, así como dificultades neuropsicológicas, comunicológicas, motrices, académicas y sociales. Estas dificultades pueden  afectar el desarrollo psicosocial de la persona a lo largo de la vida (Barkley, 2006). Por tal razón, el tratamiento de las personas con esta condición necesita estar dirigido a sus necesidades particulares, tomando como base una evaluación multidisciplinaria y abarcadora de él o ella y de su entorno. No se puede hablar de “un tratamiento”  para esta condición  sino de un programa de tratamiento abarcador que debe incluir uno o más de los siguientes: (1) la educación de la persona afectada, sus familiares y maestros acerca de la naturaleza del TDAH y su tratamiento; (2) terapia o modificación conductual en el hogar y en la escuela; (3) farmacoterapia; (4) intervenciones dirigidas a remediar las dificultades en el lenguaje, motrices, en el aprendizaje o psicológicas que pudieran estar presentes; y (5) adaptación o revisión del programa escolar, conjuntamente con el desarrollo de una comunicación efectiva entre padres y maestros. 

El segundo hecho es que aunque la terapia conductual y la farmacoterapia son los componentes de tratamiento que producen el grado mayor de mejoría en los síntomas, no se ha encontrado tratamientos que “curen” el TDAH. La mayoría de las personas continúa presentando el trastorno o síntomas importantes del mismo en la adultez (Barkley, 2006). Por tal razón, el objetivo general del programa de tratamiento debe ir más allá del control o supresión de los síntomas del TDAH y estimular el desarrollo psicológico saludable de la persona. Este objetivo se logra trabajando con las fortalezas, desarrollando habilidades y enseñando a manejar la condición.

En este artículo me propongo discutir brevemente uno de estos componentes del tratamiento multimodal del TDAH, la terapia o modificación de conducta.  Luego de presentar los principios básicos que guían este tipo de intervención, pasaré a señalar algunos puntos críticos relacionados con este tipo de tratamiento y finalmente identificaré un programa formal de entrenamiento que ha sido diseñado para los padres y maestros de niños¹ con esta condición.

Modificación de conducta
Cuando hablamos de modificación conductual nos referimos a la utilización de principios básicos del aprendizaje con el propósito de enseñar nuevas conductas o de motivar cambios en el comportamiento. Dado el alto grado de influencia neurobiológica en el TDAH, estos principios pueden ser utilizados para reducir y manejar la inatención, la impulsividad y la hiperactividad pero no para “eliminarlos”. Los principios sí pueden ser utilizados para modificar problemas de conducta asociados al trastorno, tales como negarse a cumplir con las reglas establecidas, desobedecer, molestar o agredir a otros, para cumplir con las responsabilidades en el hogar y terminar tareas escolares, entre muchas otras cosas.

Para una modificación conductual eficaz es necesario diseñar un ambiente estructurado, dar mandatos efectivos, establecer prioridades, definir las conductas a modificar y manejar en forma sistemática las consecuencias positivas y las consecuencias negativas que las conductas identificadas pueden tener para el niño. En el proceso es necesario asesorarse con profesionales conocedores de este tipo de terapia y del TDAH. De lo contrario, lo que intenta ser un tratamiento valioso puede convertirse en una experiencia de fracaso y una decepción más en el difícil proceso de lograr cambios en la conducta del niño (Bauermeister, 2002). Los principios en cuestión se discuten a continuación.

Un ejemplo del uso incorrecto de terapia de conducta:
Una madre me confesó, con lágrimas en sus ojos, que no le había celebrado el cumpleaños a su hija en los últimos tres años por no haber obtenido buenas calificaciones escolares.  Estas calificaciones  se entregaban la misma semana de su cumpleaños. El acuerdo era que la celebración del cumpleaños dependía de si obtenía calificaciones altas. Los padres desconocían que su hija tenía el TDAH y problemas serios de lectura

Estructurar, organizar y dar mandatos efectivos. El niño con el TDAH necesita desenvolverse en un ambiente familiar o escolar relativamente estructurado. Este tipo de ambiente le facilita al niño apreciar qué comportamientos son o no adecuados para una situación dada y anticipar las consecuencias que tienen estos comportamientos. Finalmente, los pedidos (por ej. ordena tu habitación) deben hacerse uno a la vez, y si fuera necesario, explicarlos por pasos. Al comunicar estos pedidos es necesario asegurarse de que el niño está prestando atención. 

Establecer prioridades y definir las conductas deseadas. Es necesario seleccionar bien, con el asesoramiento adecuado, las conductas a manejar o modificar, una vez que se haya completado una evaluación abarcadora del niño. Estas deben ser dos o tres conductas que puedan ser observadas por los padres en el hogar o por las maestras en el salón de clases y que sean importantes para el bienestar del niño y los demás miembros de la familia o para su progreso académico. Por ejemplo, la conducta de moverse en el asiento no debe tener una prioridad alta ya que no necesariamente interfiere con aprender en la escuela. En cambio, la de participar en la discusión de clase o completar los trabajos asignados sí tiene importancia para el aprendizaje escolar. Los comportamientos seleccionados pueden ser aquellos que deben dejar de ocurrir (por ej. pelear con hermanos) o aquellos que deben ocurrir con mayor frecuencia (por ej. terminar tareas escolares). Estas conductas deben ser definidas en forma muy específica, indicando lo que se quiere que el niño haga. Solo así él podrá entenderlas y a su vez, el padre o maestro podrá ser coherente en la administración de las consecuencias previamente acordadas para estas conductas. La opinión del niño en cuanto al comportamiento a modificar asegura su envolvimiento en el cambio de conducta deseado y aumenta las oportunidades de éxito. Finalmente, es necesario asegurarse de que no haya razones poderosas que impidan que el niño pueda llevar a cabo las conductas seleccionadas. Por ejemplo, no se puede requerir a un niño con problemas grafomotores serios que escriba en forma legible o en el tiempo asignado. De ahí la importancia de una evaluación cuidadosa del niño.

Uso de consecuencias positivas. Las personas demuestran la tendencia a aprender o a llevar a cabo aquellas conductas que tienen consecuencias favorables para ellas. Llamamos  refuerzo a estas consecuencias positivas. Estos pueden ser una expresión de reconocimiento (por ej. gracias por recoger los materiales), algo tangible apreciado por el niño (por ej.  comprarle una revista de su interés) o una actividad deseada (por ej. oportunidad de ver la televisión). Es necesario entender que lo que es un reforzador para una persona puede ser algo neutral para otra e incluso algo desagradable para una tercera. Por lo tanto, hay que seleccionar aquellas consecuencias o reforzadores que motiven a la persona. Este hecho recalca la importancia de involucrar al niño en el tratamiento

El uso efectivo de reforzadores para lograr cambios en el comportamiento requiere otorgar estos (por ej. elogios) solo cuando se ha llevado a cabo la conducta deseada (por ej. esperar su turno). Inicialmente, es necesario aplicar los refuerzos por llevar a cabo aquellas conductas que se acercan gradualmente y de manera progresiva al comportamiento deseado. El niño con el TDAH necesita ser reforzado cuando lleva a cabo cada uno de los componentes de la conducta deseada y no únicamente después que esta conducta haya ocurrido. Por ejemplo, para aumentar la frecuencia de la conducta de estudio diario en el hogar, el refuerzo debe proveerse por traer la lista de tareas escolares, por sentarse a trabajar a la hora indicada, por trabajar con cuidado y por terminar cada una de las tareas asignadas

Las conductas deseadas en los niños con el TDAH deben reforzarse frecuente y abundantemente. Los efectos de estos reforzadores pueden fortalecerse mediante el uso de sistema de fichas o puntos que se asignan al llevar a cabo las conductas deseadas. Al terminar el día, la semana, o ambas, el niño puede intercambiar los puntos ganados por privilegios u otros reforzadores escogidos por él (por ej. ir al cine). El sistema de puntos puede adaptarse con muy buenos resultados si el maestro anota los puntos ganados por el estudiante durante el día escolar en una tarjeta de informe diario. El niño puede entonces utilizar estos puntos para tener acceso a uno o más de los reforzadores acordados en el hogar (por ej. invitar a un amigo a casa, ir a una fiesta, alquilar un juego electrónico), de acuerdo al número de puntos ganados. Los refuerzos también pueden administrarse de acuerdo a un contrato. En este, padre y niño acuerdan las conductas a cambiar y los privilegios a recibir como consecuencia de los cambios conductuales logrados.

Es necesario reflexionar acerca de los reforzadores que se considera escoger para modificar la conducta del niño. Por ejemplo, no se deben utilizar como reforzadores regalos de cumpleaños o de otras ocasiones especiales. Tampoco se deben utilizar actividades que tienen el potencial de reforzar su autoestima, como sería practicar un deporte. En el caso de no lograr llevar a cabo la conducta deseada el niño no tendría la oportunidad de participar en una actividad deportiva que le ayuda a sentirse competente en esta área a pesar de sus dificultades en otras. Es necesario recordar que la meta más importante de cualquier tratamiento es acrecentar las fortalezas, desarrollar las habilidades y fortalecer el sentido de competencia personal del niño.

Uso de consecuencias neutrales y negativas. Como es de esperarse, las conductas que dejan de tener consecuencias positivas tienden a dejar de ocurrir o “extinguirse”. Tomemos como ejemplo la rabieta del niño que tiene como consecuencia conseguir la atención de los padres o algo que él desea. Si los padres ignoran la rabieta cada vez que ocurre y no  le dan lo que el niño quiere, a la larga la rabieta deja de ocurrir. Igualmente, cuando el comportamiento del niño tiene consecuencias negativas (castigo), este comportamiento tiende a no repetirse. El castigo puede ser una estrategia de manejo acertada si se utiliza para complementar la estrategia de reforzar las conductas deseadas. Bajo ningún concepto se debe usar el castigo como única estrategia y mucho menos en forma frecuente. Tampoco es conveniente ni recomendable el uso de castigo corporal por las consecuencias psicológicas negativas que este procedimiento acarrea.

Los mejores castigos son los de pérdida de privilegios (por ej. restringir el tiempo de ver televisión) y de tiempo fuera. Este último consiste en requerir que el niño permanezca en un lugar de la casa donde no reciba atención o entretenimiento alguno. El castigo debe darse siempre y tan pronto ocurra la conducta indeseada y ser de corta duración. Usualmente se recomienda usar de uno a dos minutos de tiempo fuera por cada año del  niño, dependiendo de la severidad de la conducta. El castigo de larga duración no es una estrategia efectiva y fomenta malestar y rebeldía. Es necesario, además, no aplicar castigo para aquellas conductas que estén fuera del control del niño, tales como obtener calificaciones bajas, si él tiene dificultades significativas para prestar atención o leer al nivel esperado para el grado.

Las estrategias de consecuencias positivas y negativas discutidas son importantes en el tratamiento del TDAH ya que las personas con esta condición tienen una capacidad disminuida para autorregular el comportamiento y dirigir la conducta hacia el futuro (Barkley, Murphy, & Bauermeister, 1998). Esta capacidad disminuida está asociada a un patrón de disfunción ejecutiva. Los niños con el TDAH  necesitan más de un manejo externo de su conducta al no poder responder tan bien como otros al manejo propio. Además tienden a presentar dificultad para organizarse y motivarse, así como para planificar, guiar, evaluar y revisar el comportamiento necesario para cumplir con las reglas y alcanzar metas (Bauermeister, 2002).

Consideraciones importantes
A pesar de su aparente simplicidad, la terapia  conductual del niño con el TDAH es una tarea continua que requiere planificación, creatividad, esfuerzo y persistencia a través del tiempo. Es necesario no darse por vencido ni perder las esperanzas porque alguna estrategia en particular no produzca los resultados deseados. Si este fuera el caso, es necesario revisar la estrategia o utilizar otra.

Cuando los padres o maestros usan estrategias de modificación de conducta, realmente lo que hacen es cambiar la forma en que interactúan con el niño. Es decir, estos adultos logran manejar mejor o modificar la conducta del niño cambiando precisamente la forma en que ellos responden al comportamiento del hijo o estudiante. No todos los padres logran estos cambios en su propia conducta, ya sea por tener otras responsabilidades, estar atravesando por momentos difíciles en sus vidas o sencillamente por tener dificultad para autorregular su comportamiento como parte de su propio TDAH. En estos casos, la farmacoterapia, ya sea para el niño o para el adulto con el TDAH, puede ser de mucho valor para obtener los logros deseados.

Para que la terapia conductual del TDAH sea efectiva, es necesario poner en práctica la misma no en las clínicas u oficinas de profesionales, sino en el ambiente donde el niño lleva a cabo su vida diaria, por ejemplo, en el hogar y en la escuela. Es por esta razón que el tratamiento conductual debe ser aplicado en estos escenarios por los padres o profesores. Para ello se han desarrollado programas formales de entrenamiento de manera que a la larga sean ellos los modificadores de la conducta del niño. Estos programas consisten de 6 a 12 sesiones en las cuales los padres se educan en relación al TDAH, practican los principios aquí resumidos, y aprenden a asumir un rol importante en el tratamiento del niño. La eficacia de este tipo de programa ha sido demostrada en 28 estudios científicos que trataron 1161 niños con TDAH (Chronis, Chacko Fabiano, Wymbs, & Pelham, 2004). Se informan cambios favorables en las conductas del niño, en la interacción madre-niño, en el nivel de estrés familiar y  en el sentido de competencia de los padres. Los resultados pueden se aun mejores si el niño recibe medicamentos psicoestimulantes como parte del programa de tratamiento (Conners y col., 2001; Swanson y colaboradores, 2001).

Finalmente, al igual que con la farmacoterapia, los logros obtenidos durante el tratamiento conductual no necesariamente se mantienen. El tratamiento debe continuarse por periodos prolongados para así mantener los logros obtenidos, fortalecer la autoestima y desarrollar plenamente las habilidades del niño.

Recientemente un grupo de trabajo nombrado bajo el Programa Presidencial de Salud Mental Infantil de la Asociación Psiquiátrica Mundial, desarrolló un programa de entrenamiento para padres de niños con el TDAH, problemas de conducta o ambos. El programa puede ser adaptado de acuerdo a los recursos en el área de salud mental de cada país e implantado por profesionales o educadores de diferentes niveles de entrenamiento clínico. El proceso de desarrollo del programa ha sido descrito por Bauermeister y colaboradores (2006) y está accesible en www.scielo.br/rbp. El manual (“Helping Challenging Children” o Ayudando a niños que representan un reto) fue desarrollado por So, Bauermeister & Hung (2005); puede ser obtenido libre de costo escribiendo al autor a jjbauer@prtc.net. Se están haciendo gestiones para que el Manual sea traducido al español y a otros idiomas en el futuro cercano y pueda estar accesible a las instituciones y  personas interesadas.

Referencias:
Barkley, R.A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (Third edition).Guilford Press: New York.
Barkley, R.A., Murphy, C.R.,& Bauermeister, J.J. (1998). Trastorno por deficit de atención e hiperactividad. Un manual de trabajo clínico. Guilford Press: New  York.
Bauermeister, J.J. (2002). Hiperactivo, Impulsivo, Distraído, ¿Me conoces?. Guía acerca del déficit atencional para padres, maestros y profesionales. Guilford: New York.
Bauermeister, J.J. , So, C.Y.C., Jensen, P.S., Krispin, O., & Seif El-Din, A. (2006). Development of adaptable and flexible treatment manuals for externalizing and internalizing disorders in children and adolescents. Revista Brasileira de Psiquiatria, 28:67-71.
Conners, C.K., Epstein, J.N., March, S.S., Angold, A., Wells, K.C., Klaric, J. et al (2001). Multimodal treatment of ADHD in the MTA; An alternative outcome analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:159-167.
Swanson, J.M., Kraemer, H.C., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Conners, C.K., Abikoff, H.B. et al. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: Success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:168-179.

*El Dr. José J. Bauermeister es catedrático jubilado del Departamento de Psicología e investigador en el Instituto de Investigación de Ciencias de la Conducta. Universidad de Puerto Rico. El autor agradece a la Dra. Graciela Reina por su valiosos comentarios y recomendaciones. Nota de la editora: El Dr. Bauermeister es miembro de la junta directiva del CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), donde desempeña una importante labor en las relaciones internacionales.
¹ Usaré el término niños para referirme a niños y adolescentes de ambos géneros para facilitar la lectura y sin interés alguno en usar lenguaje sexista.
Artículo aparecido en el boletín electrónico nº 12 del APDA del 28 de junio del 2006.