El Dr. Armando Filomeno —quien había conversado con el Dr. Gerald Erenberg sobre la atomoxetina en noviembre del 2002, en la reunión bienal de la Asociación Tourette en los EEUU— le solicitó recientemente al distinguido neuropediatra un artículo sobre su experiencia personal con la atomoxetina, en el casi año y medio transcurrido desde que fue introducida en su país.  Reproducimos a continuación la  respuesta del Dr. Erenberg.


20 de junio del 2004

Estimado Armando,

La siguiente es mi experiencia con la atomoxetina en el TDAH:

La atomoxetina representa un alejamiento del tratamiento tradicional del TDAH. Dicho tratamiento se ha efectuado tradicionalmente con los medicamentos del grupo de los psicoestimulantes, y el principal efecto de ellos se piensa que es a través del aumento de la actividad de la dopamina. El uso de los psicoestimulantes se remonta a la década de los años 30, cuando se usó por primera vez la benzedrina. Las anfetaminas ya se podían conseguir en la década de los años 40, y el metilfenidato está en uso desde 1954. Los psicoestimulantes han sido extensamente estudiados, y su utilidad ha sido bien establecida. Las preocupaciones que han existido acerca de los psicoestimulantes incluyen su potencial adictivo (por lo que son substancias controladas en los Estados Unicos), la supresión del apetito, las dificultades en el sueño, el posible efecto sobre el crecimiento, y posiblemente el causar o empeorar los tics.

La atomoxetina es un inhibidor de la recaptación de la norepinefrina, cuyo efecto sobre la dopamina no está claro. Se ha sugerido que puede aumentar la dopamina en los lóbulos frontales por su efecto sobre los tractos que conectan las estructuras profundas y los lóbulos frontales. No se conoce por qué mecanismo la norepinefrina mejora los síntomas del TDAH, pero el medicamento mostró clara eficacia en estudios de fase 3. Otros estudios mostraron que no había riesgo de que el medicamento aumentara los tics. La seguridad fue buena, incluyendo la ausencia de efectos secundarios cardiovasculares. Este resultado fue importante puesto que la desipramina, un antidepresivo tricíclico con efecto sobre la norepinefrina, había sido asociado con muerte súbita debido a su efecto sobre el sistema de conducción cardíaca.

La atomoxetina empezó a usarse en forma generalizada en los Estados Unidos a inicios del 2003. Al  público, así como a muchos médicos, les entusiasmó la idea de una medicación no estimulante sin potencial adictivo y sin riesgo de tics. Luego de 6 meses de su introducción la atomoxetina representaba el 16% de las nuevas recetas para el tratamiento del TDAH. Los estudios de fase 3 habían mostrado efectos secundarios como sedación, síntomas gastrointestinales, mareos, sequedad de boca y disminución del apetito, pero en un porcentaje relativamente pequeño de los pacientes a quienes se les administró el medicamento.

Las instrucciones para el inicio del tratamiento sugerían que la dosis inicial fuera de 0.5 mg/kg/día, a tomarse una vez al día, en la mañana. La dosis completa de 1.2 mg/kg/día, podía iniciarse a los 3 día del inicio de la medicación. Los estudios del fabricante no habían mostrado ventaja alguna a dosis por encima de 1.2 mg/kg/día; algunos efectos podían presentarse bastante pronto, pero el efecto completo podía tomar de 4 a 6 semanas, siguiendo un patrón similar al que se ve cuando se inician los medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

En nuestra práctica profesional, nuestra experiencia inicial con la atomoxetina fue cuando empezamos a pasar a pacientes que recibían medicación estimulante a este nuevo medicamento. Así, nuestro primer grupo de pacientes había sido tratado con psicoestimulantes o atomoxetina en momentos diferentes. Posteriormente, empezamos a iniciar  a nuestros pacientes recién diagnosticados con atomoxetina, en lo que constituía un grupo que nunca había recibido psicoestimulantes. Esto era especialmente atractivo cuando los pacientes tratados tenían tics o tenía un pariente cercano con tics.

Hasta el momento, hemos tratado a más de 200 pacientes con atomoxetina. Desafortunadamente, los resultados han sido decepcionantes. La incidencia de efectos secundarios ha sido más alta que en los pacientes tratados con psicoestimulantes. Esto nos ha llevado a reducir la dosis máxima a menos de 1.0 mg/kg/día. La sedación y los síntomas gastrointestinales han sido tan frecuentes que hemos indicado a los pacientes que tomen el medicamento en la noche y no en la mañana, y que nunca tomen el medicamento con el estómago vacío. Cuando la atomoxetina es efectiva, la hora de la administración no es importante puesto que el efecto dura 24 horas, otra ventaja sobre los psicoestimulantes. Cuando los familiares compararon la mejoría obtenida con los psicoestimulantes con aquella obtenida al pasarlos a la atomoxetina, casi todos pidieron que sus hijos volvieran a los psicoestimulantes. Y en los pacientes iniciados con atomoxetina, los reportes de los padres y de los profesores mostraron solo leves mejorías de los síntomas del TDAH. Los resultados raras veces fueron tan sólidos como aquellos obtenidos en el tratamiento con los psicoestimulantes.

Basados en estos resultados, nuevamente estamos iniciando el tratamiento a nuestros pacientes recién diagnosticados con un preparado psicoestimulante de 12 horas de efecto. Las excepciones son aquellos pacientes en quienes previamente ha fallado el tratamiento con psicoestimulantes, aquellos que han tenido efectos secundarios severos con los psicoestimulantes, o aquellos pacientes que tienen TDAH y tics. Tengo la esperanza de que posteriores refinamientos lleven a mejores medicamentos para el tratamiento del TDAH, pero, por el momento, los psicoestimulantes continúan siendo los medicamentos de elección para tratar el TDAH.